Bürgerinitiative L125-VORAUS e.V.
Stand: 6. Dezember 2008

Beitrittserklärung

Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Bürgerinitiative L 125-VORAUS e.V. 79227 Schallstadt

Name:  ______________________________________      

Vorname:_____________________________________

Straße:_______________________________________

PLZ/Ort:______________________________________

Telefon:___________     Telefax:___________________

E-Mail: ____________________

Geburtstag:_________________

Mindestbeitrag jährlich 20,00 €

Freiwilliger Jahresbeitrag einschl. möglicher Spende ............... €

Vereinskonto:
Volksbank Freiburg
BLZ 680 900 00
Konto-Nr. 22 138 901

79227 Schallstadt, den .............     

Unterschrift des Antragsstellers_______________________

 

Einzugsermächtigung

Der Jahresbeitrag in Höhe von .......... € wird im Lastschrifteinzugsverfahren von meinem Konto abgebucht:

Kontoführende Bank:................................................................

BLZ: ...................................... Kto.-Nr...........................................

Ort, Datum:  ................................................................................           

Unterschrift ..................................................................................